Antecedents médico del paciente

 
 
1.¿Se encuentra ahora bajo tratamiento?
 
2. ¿Ha estado alguna vez hospitalizada por alguna intervención operación quirúrgica o enfermedad grave durante los últimos 5 años?
 
3. ¿Toma algún medicamento(s) incluidos los medicamento sin receta médica?
 
4.¿Ha tomado alguna vez Fen-Phen / Redux?
 
5. ¿Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel algun medicamento para el cáncer que contenga bisfosfonatos?
 
6. ¿Ha tomado Viagra, Revatio, Cialis or Levitra en las ultimas 24 hors?
 
7.¿Consume tabaco?
 
8. ¿Usa Sustanicas controladas?
 
9. ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes?
 
Hipertensión arterial
 
Ataque cardiaco
 
Fiebre reumática
 
Hinchazón de tobillos
 
Desmayos / Ataques
 
Asma
 
Presión arterial baja
 
Epilepsia / convulsión
 
Leucemia
 
Diabetes
 
Enfermedades renales
 
SIDA o infección de VIH
 
Problema de tiroides
 
Cardiopatia
 
Marcapasos cardíaco
 
Soplo cardíaco
 
Angina
 
Cansancio frecuente
 
Anemia
 
Enfisema
 
Cáncer
 
Artritis
 
Implante o Reemplazo de articulación
 
Hepatitis / ictericia
 
Enfermedad de transmisión sexual
 
Problemas estomacales / úlceras
 
Dolores en el pecho
 
Quedar Fácilmente sin aliento
 
Derrame Cerebral
 
Fiebre del heno / Alergias
 
Tuberculosis
 
Radioterapia
 
Glaucoma
 
Pérdida de peso reciente
 
Enfermedad hepática
 
Problemas del corazón
 
Problemas respiratorios
 
Prolapso de la válvula mitral
 
Otros
 
10.¿Esta usando lentes de contacto?
 
11.¿Es alérgico o ha sufrido alguna reacción alérgica a los siguiente elementos?
 
Anestesia local (por ejemplo, novocaína)
 
Penicilina o cualquier otro antibiótico
 
Medicamentos con sulfa
 
Barbitúricos
 
Sedantes
 
Yodo
 
Aspirina
 
Algún metal (por ejemplo, níquel, mercurio, etc.)
 
látex/ Goma
 
Otro (por favor enumere)
 
12.¿Tiene tos o aclaración de la garganta persistente no asociada con una enfermedad conocida (que haya durado más de 3 semanas)?
 
13 sólo mujeres:
a) ¿Está actualmente embarazada o cree que puede estarlo?
 
b) ¿Está amamantando?
 
b) ¿Está tomando anticonceptivos orales?
 

Antecedents dental del paciente

 
 
1.¿Sangran sus encías mientras se cepilla o usa seda dental?
 
2.¿Sus dientes son sensibles a los alimentos o líquidos calientes o fríos?
 
3.¿Sus dientes son sensibles a los alimentos o líquidos dulces o amargos?
 
4. ¿Siente dolor en alguno de sus dientes?
 
5. ¿Tiene alguna llaga o bulto en la boca o alrededor de ella?
6. ¿Ha tenido lesión en la cabeza, cuello o mandíbula?
 
 
7. ¿Ha experimentado alguna alguno de los siguientes problemas en su mandíbula?
 
Chasquido
 
Dolor
 
Dificultad para abrirla o cerrarla
 
Dificultad para mascar
 
8.¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?
 
9. ¿Aprieta o rechina los dientes?
 
10. ¿Se muerde los labios o mejilla con frecuencia?
 
11. ¿Ha tenido extracciones dificiles en el pasado?
 
12. ¿Ha tenido alguna vez hemorragia prolongado después de una extracción?
 
13. ¿Ha tenido algún tratamiento de ortodoncia?
 
14. ¿Usas protesis totales or parciales?
 
15. ¿Ha recibido alguna vez instrucciones de higiene bucal concerniente al cuidado de sus dientes y encías?
 
16. ¿Le gusta su sonrisa?
 

Autorización y Entrega de información

 
Certifico que he leído y que comprendo la información anterior a mi entender.Las preguntas anteriores se han contestado en forma precisa.Comprendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud.También autorizo al dentista a entregar cualquier información incluido el diagnóstico y registros de cualquier tratamiento o examenes prestados a mí o a mi hijo durante el período de dicho atención, dental a terceros pagadores y / o otros profesionales de la salud. Autorizo ​​y solicito a mi compañía de seguros a pagar directamente al dentista o al grupo de dentista los beneficios del seguro o de lo contrario pagadores a mi persona.Comprendo que mi compañía de seguro dental puede pagar menos que la boleta real por los servicios.Acepto hacerme responsable de los pagos de todos los servicios prestados en mi nombre o mis cargas.